טיפול בטראומה נפשית
לא כל מי שחווה ארועים קשים, בהם קיימת סכנה או איום קיומי, יחווה אותם כטראומטיים. אי לכך, המילים ״טראומה״ או ״טראומטי״ אינם מאפיינים את הארוע עצמו, כי אם את תגובת מערכת העצבים של האדם לאותו ארוע.
חשוב להבין שכל אחד מאיתנו יכול להגיב אחרת לאותו ארוע בנקודות זמן שונות, וזאת בהתאם למצב מערכת העצבים שלו באותה עת ולמשאבים אשר עומדים לרשותו. משאבים יכולים להיות פנימיים או חיצוניים, והם לרוב גורמים לנו להרגיש טוב. כשהחוסן הפנימי והמשאבים מוגבלים, המערכת אינה מצליחה להכיל את הארוע המאתגר, והיא נהיית מוצפת ביתר קלות. כאשר מערכת העצבים תמצא בעוררות גבוהה, היא תתקשה לתפקד בצורה אופטימלית ומאוזנת.
במונחים ויזואלים, במקום שנראה קו גלי (גל סינוס), נראה ״ספייקים״, עליות וירידות יותר קיצוניות. יכולת הסיבולת שלנו תהיה יחסית מוגבלת ומצומצמת, ולא יקח הרבה בכדי לערער אותנו.
ד״ר פיטר לוין, הינו אבי שיטת טיפול בטראומה המכונה ״החוויה הסומטית״ [1] משום שמתמקדת בזכרונות (או ליתר דיוק, פרגמנטים של זכרון) הטמונים בתחושות הגוף כנקודת מוצא בעיבוד הטראומה. הוא הבחין בין טראומה בעקבות שוק או זעזוע כלשהו (לדוגמא, תאונת דרכים או נפילה) לבין טראומה התפתחותית, אשר החלה בילדות (למשל בעקבות התמודדות עם אובדן מוקדם, הזנחה, התעללות רגשית או פיזית, פגיעה מינית). לרוב מדובר כאן בטראומה מצטברת [2] , המורכבת מארועים שונים. אותו אדם עלול לחוות יותר מטראומה אחת, למשל טראומה התפתחותית ושוק טראומה.
הנחת היסוד של טיפול בטראומה אשר מתמקד בעבודת גוף-נפש, הינה שהגוף זוכר הכל [3].
לוין הציע שכשהאנרגיה העצומה שהגוף מגייס על מנת להתמודד עם איום לא מנוצלת דיה במהלך תוכנית הפעולה של ״הילחם או ברח״, משום שהתנועות ההגנתיות של תוכניות אלה לא תמיד מתאפשרות, אנרגיה זו לא משתחררת באופן ספונטני וחופשי (למשל באמצעות רעידות). למעשה, היא נשארת אצורה בגוף כמעין ״פריז קטוע״ [4] שלא הבשיל לידי שיחרור ופורקן.
כששארית אנרגיית ההישרדות לא משתחררת בזמן, המערכת נשארת דרוכה לאורך זמן, מצב אשר עלול להנציח את עצמו [5]. שארית אנרגיית ההישרדות שלא השתחררה תופיעה כסימפטומטים, כמו למשל, כהתפרצות זעם או קושי להתרכז. אזי ניתן לומר שמערכת העצבים עברה טראומה או מגיבה בצורה טראומטית. כשהמערכת כולה נשארת דרוכה ולא מגיעה לשיחרור, הרפיה ואיזון, שרירי הגוף ישארו קפוצים ומכווצים והאדם יהיה עסוק יותר במלחמת הישרדות אשר החלה עם הארוע/ים המאתגר/ים, מאשר בלחיות את חייו ב-״כאן ועכשיו״ של ההווה. סביר להניח שלצד הדריכות והעוררות המתמדת, תופיע גם ירידה בתפקוד, שהרי קשה לתפקד כשעסוקים באוריינטצייה לסביבה על מנת לזהות סימנים של סכנה אפשרית וכשקיים צורך מתמיד בהתגוננות. זה כאילו ישנם שניים (או יותר) חלקים באישיות אשר למעשה חצויים, כל אחד בהתמודדות שוטפת עם זירתו הוא [6]. על פי תפיסתו של וון דר הרט, מומחה הולנדי בתחום הטראומה והדיסוציאציה, ניתן לומר שבמקום אינטגרציה, קיימת ״דיסוציאציה מבנית״. מטרת הטיפול תהיה, אם כן, להביא לאינטגרציה מירבית.
ארועים אשר יכולים להציף את מערכת העצבים כוללים מצבים כמו:
חום גבוה, ניתוחים במהלך הילדות, הרדמה באמצעות חמרי הרדמה שונים, תאונות דרכים, נפילות, פגיעות ראש, ארועים של כמעט טביעה וחנק, תקיפה, פגיעות מיניות, אסונות טבע, מלחמה ועוד.
אולי יותר מאשר על פי שיטות אחרות, בעבודה טיפולית המונחית על פי עקרונות הטיפול של ״החוויה הסומטית״ (אס אי), מבחינים ועובדים באופן שונה עם קטגוריות שונות של טראומה. משתמשים בארגז הכלים הבסיסי בהדגשים שונים, בהתאם לסוג הארוע או הטראומה.
נבחין בין:
- ארועים המשפיעים גלובלית על מערכת העצבים המרכזית (מוח ועמוד שידרה) ועל כן מאופיינים ע״י עוררות גבוהה בכל המערכת הפיזיולוגית, למשל, ארועים של חום גבוה, ״כמעט טביעה״ או התחשמלות.
- ארועים בהם קיימת התקפה שלא ניתן היה לברוח ממנה, כמו אונס.
- ארועים בהם מעורבים כוחות חזקים (כוח המשיכה, רגע של אימפקט חזק, תנועות חדות ומהירות הלוך ושוב של הראש והמוח, הנמצאים בתוך מעין ״קופסא״ המגינה על הרקמות הרכות, תנועות הגורמות לאדם לאבד שווי משקל באופן פתאומי, כמו במהלך נפילה או תאונת דרכים. הרפלקסים והמנגנונים הטבעיים של הגוף לא מספיקים להתמודד עם מהירות או גודל הארוע.
סימפטומים שכיחים של טראומה נפשית כוללים:
עוררות יתר (מחשבות רצות, דפיקות לב)
כיווץ וצמצום (שנויים בנשימה, שנויי תנוחה וטונוס שרירי, כלי דם מכווצים, שרירים מתוחים, כהות חושים והאטה).
ניתוק ודיסוציאציה (לדוגמא, חוסר תחושה בחלק מסוים בגוף). לעתים קיימים בנו ״חלקים״ שונים, המושכים בו זמנית לכיוונים שונים. קיימים דרגות שונות של תהליכים דיסוציאטיבים הנמצאים על רצף. כמו כן, ניתן להתייחס לדיסוציאציה מבנית של חלקים שונים של האישיות [7]. וון דר הרט מבחין בין חלק או חלקים אשר ממשיכים את התפקוד היומיומי, תפקוד הכולל ״מערכות פעולה״ כמו היקשרות, טיפול בעצמי ובאחר, ומיניות, וחלקים רגשיים יותר, אשר עדיין חיים בזמן הטראומה.
הכחשה ומנגנוני הגנה נוספים. כאן, החיבור או קשר בין ארוע מסוים לבין מחשבה/רגש/זכרון אודות הארוע נקטעים.
רגשות של חוסר ישע או חוסר אונים מוחלט, התמוטטות [8] ופריז.
ישנם סימפטומים נוספים, רבים מכדי למנותם כאן. בין היתר, יכולות לפקוד אותנו מחשבות לא רצויות, פלשבאקים ותמונות של קטעי ארועים, סיוטי לילה, דריכות יתר, רגישות לריח, אור או רעש, תנודות במצבי רוח, התפרצויות זעם, סימפטומים גופניים שונים, ועוד.
נציין שחלק מהסימפטומים אשר הוזכרו יכולים לאפיין מצבים נפשיים נוספים ואינם בלעדיים לטראומה ולפוסט טראומה. לעתים מתקיימות אבחנות שונות במקביל (״קו-מורבידיות״).
קשה לנו להכיל ארועים טראומטיים אשר תופסים אותנו לא מוכנים ומציפים את מערכת העצבים ולוקח זמן עד אשר הגוף-נפש חוזר לעצמו ולשווי המשקל הקודם. ככל שהארועים הטראומיים נחווים בגיל צעיר יותר, הם משפיעים עוד יותר על הילד/אדם ועל התפתחותו, אשר אין לו עדיין את המשאבים ואת הכלים הקוגניטיבים והרגשיים הדרושים להתמודדות, ותלוי יותר בגורם המטפל, אשר בעצמו עלול להיות גם הגורם התוקף— מצב מאד מבלבל, המוביל לחוסר אמון בסיסי, עקב הבגידה באמון הראשוני.
לעתים, כשאין לנו החוסן הנפשי הדרוש, וחסרים לנו משאבים פנימיים וחיצוניים כאחת (כמו אמונה, נסיון, הורה תומך, תחושת קהילה), מערכת העצבים עלולה להיתקע במעין מצב של ״פול גז בניוטרל,״ כאשר הרגל המטפורית שלנו דורכת סימולטנית על הגז ועל הברייקס כאחת. אין לנו אפשרות לברוח מהתוקף/ארוע מאיים, איננו מצליחים להילחם בו, ואין מי שיעזור לנו, אשר יוביל אותנו למקום בטוח או רגוע. במקרה כזה, אנו עלולים למצוא עצמנו במצב של קפיאה או ״פריז.״ לפעמים הקיבעון מציל אותנו. (לדוגמא, ישנם מקרים בהם עדיף להיכנע, משום שההתנגדות לאנס או התוקף עלול להסתיים במוות.)
סוגי טיפול בחוויות טראומטיות ופוסט-טראומה
אם באופן כללי, בכל טיפול (פסיכותרפיה), יש צורך לבנות תוכנית טיפולית המתייחסת למקום המנטלי/התפתחותי בו המטופל/ת נמצא, למשאבים הזמינים לו או לה, ולשלבים השונים של הטיפול, הדבר עוד יותר הכרחי כשמדובר בטיפול בטראומה. זאת משום שקיימת סכנה של רה-טראומטיזציה, בה המטופל עלול לחוות מחדש את החוויות הקשות בצורה עוצמתית, יתקשה להכיל רגשות שונים ולהתמודד בצורה אדפטיבית עם מה שעולה ו/או חי מחדש. אם מטרת העל של כל טיפול הינה שיפור האינטגרציה של האישיות על חלקיה השונים, לכדי פעילות הרמונית ומאוזנת, שהרי ללא הכנה מספקת, עלולה להתרחש התפרקות נוספת, מיותרת ואף מסוכנת. זאת אחת הסיבות שכה חשוב לעבוד בצורה מדורגת, בקצב הנכון לאותו מטופל/ת, עם אוריינטציה לפאזה הטיפולית. כאן, ההכשרה והנסיון של המטפל/ת הם אולי הכי קריטיים למהלך הטיפול.
עוד במאה ה-19, ג׳נט הבחין בין השלבים הבאים של טיפול, אשר לכל אחד המטרות הטיפוליות שלו: (1) ייצוב (סטביליזצייה) והפחתה בסימפטומים, (2) טיפול בזכרונות הטראומטיים, ו-(3) אינטגרציה מחדש של האישות ושיקום. גישה זו מונעת עמות מוקדם מדי עם זכרונות טראומטיים.
קיימות כיום שיטות טיפול שונות בטראומה, אך בלי קשר לשיטה הנבחרת, חשוב לוודא שהמטופל יציב.
היציבות יכולה להתבטא בנסיבות החיים שלו (לדוגמא, סיפוק צרכים בסיסיים, כמו קורת גג ואוכל, עבודה או מסגרת אחרת) וכן בהתנהלות הרגשית, במיוחד כאשר אין עוררות (אקטיבציה) גבוהה.
לשם חיזוק היציבות, רצוי להשקיע בחיזוק המשאבים קיימים (למשל, הנגשת מערכת תמיכה קיימת, הגדלת סיבולת רגשית) ובפיתוח כישורים חדשים (למשל, כלים לרגיעה עצמית).
ניתן לטפל הן בסטביליזציה והן בהשפעות של הארועים טראומטיים על מערכת העצבים בצורות שונות.
עבודת גוף-נפש מכירה בחוכמתו המולד של הגוף לרפא את עצמו ותומכת בתהליכים טבעים, כמו התרחבות (ההפך מכיווץ) ושיחרור של אנרגיה כלואה, מנוחה, הזדמנות לעכל תהליכים, ואינטגרציה. תהליכים אלה מתרחשים באופן ספונטני כשלא מפריעים להם. ניתן לתמוך בהם ולטפח אותם, במהלך עבודה טיפולית של SE ו-EMDR
בטיפול, נשאף לייצר איים של בטחון ורוגע, על מנת שיחול שיחרור ולו חלקי, אשר רצוי שיתנהל בהדרגה ובצעדים קטנים כדי למנוע רה-טראומטיזציה. לדוגמא, כשאדם מספר לי את סיפורו ונשאב למערבולת הטראומה על חוויותיה השונים, אני עוצרת אותו (או אותה) במהלך סיפורו אודות החוויות הקשות שעבר (ובכך מאיטה את הקצב של תאור סיפור חייו) ומזמינה אותו לשים לב מה מתרחש בגופו באותם רגעים. כשהמטופל מזהה תחושה של מתח ו/או שרירים מכווצים, נחפש כיצד יוכל לשחרר אנרגיה זו במהלך הפגישה, לפני שימשיך בסיפורו. ישנן צורות שונות לעשות זאת ולרוב, אני נעזרת כאן בטכניקות הלקוחות משיטת טיפול הנקראת ״החוויה הסומטית״
כשבמהלך טיפול אס אי, בשלב האמצעי שלו, עובדים בצורה מדורגת עם חוויות טראומטיות, אנו שואפים בטיפול ליצור תנאים שיאפשרו השלמת תנועות הגנתיות שלא התאפשרו במהלך הארוע המאתגר, ארוע בו הגוף גייס כוחות רבים להתמודד עם האיום. מכיון שלא בהכרח ניתן היה לברוח או להילחם במהלך הארוע המקורי, אנרגיה זו לא נוצלה דיה, ונשארה ״כלואה״ בגוף. כשנוצרים התנאים להשלים תנועות הגנתיות, תהליך זה ילווה על ידי שיחרור ספונטני של אותה האנרגיה הישרדותית, אשר עד כה נותרה אצורה בגוף [9].
ב-אי אם די אר, מתמקדים בעיבוד מחדש של חוויות טראומטיות באמצעות עבודה על זכרונות נבחרים מתוך רשתות הזכרון. הדבר מאפשר יצירת תנאים ללמידה חדשה, להיווצרות חיבורים חדשים בין זכרונות שונים מתקופות שונות, אשר עד כה לא היו בתקשורת, ולא התעדכנו במהלך ההתפתחות. החוויות הטראומטיות נותרו במעין ״קפסולה״ ולא התעכלו. תהליכים אלה מתאפשרים בעזרת תנועות עיניים (או גרייה אחרת של ההמיספרות של המוח), מכאן השם, אי אם די אר [10].
לפני שנעסוק בעיבוד זכרונות מאתגרים, קשים ו/או טראומטיים, נדאג תחילה לייצב את האדם, כדי שעבודה זו לא תוציא אותו (או אותה) משיווי משקל, ותוכל להיות בונה ומועילה. לשם כך, האדם חייב להיות מסוגל לגלות יכולת אבחנה בין עבר והווה ולהשאר עם רגל בהווה, ב-״כאן ועכשיו״, כאשר מאפשר לעצמו לבקר מחדש חוויות מן העבר. בנוסף, עליו או עליה להיות מסוגלים לסבול ולהכיל רגשות שונים. לעתים, הגדלת יכולת זו הופכת להיות מטרה בטיפול.
טיפול ע״י שיחות (טיפול דינמי) אף הוא יכול להועיל, אך לרוב, אינו שם מספיק דגש על הגוף ועל תחושות גוף ברמה הפיזיולוגית ולא קיימת עבודה אנרגטית. כמו כן, אין את אותו דגש על הפקת התובנות והלמידה החדשה אשר מאפיינים תהליכים של עיבוד מחדש [11], המתרחשים באופן ספונטני אך במידה מסוימת אף ייזום (באמצעות הכוונה סוקרטית [12]).
במידת הצורך, ניתן להסתייע גם בטיפול תרופתי ולשלבו עם טיפולים אחרים כדי לאזן ולייצב את מערכת העצבים.
משתנים אשר ישפיעו על מהלך הטיפול
אם נדמה את התהליך הטיפולי למעין ריקוד, נבין עד מהרה שלכל פרטנר—המטופל(/ת) והמטפל(/ת) ולמפגש בינהם (כולל מידת ההתאמה או ״כימיה״), תרומה ייחודית בקשר הטיפולי שיירקם. נתחיל עם משתנים שקשורים עם המוטפל ונעבור לאילו המאפיינים את המטפל.
(1) מידת המצוקה הסובייקטיבית והמוטיבציה ונחישות להיעזר.
(2) המטרות הטיפוליות שבגינן פונה המטופל/ת.
ככל שהן תהיינה יותר מוגדרות וספציפיות, ניתן יהיה להתמקד בהשגתן ולעקוב ביתר קלות אחר ההתקדמות לכיוון המייוחל.
(3) משאבים פנימיים נוספים, הכוללים: המחוייבות להגיע באופן קבוע לפגישות, היכולת לתת אמון ראשוני בתהליך הטיפולי ובמטפל/ת, מידת הפנאי המנטלי והרגשי הקיים על מנת שניתן יהיה להתמקד במטרות הטיפול, היכולת להבחין בין ההווה לבין ארועים וחוויות שארעו בעבר, ויכולת ההכלה של רגשות עוצמתיים, מבלי לפועל בצורה אימולסיבית ואף מסוכנת לאדם עצמו ולזולת.
חשוב לדעת ולהפנים שלמטפל אין מטה קסמים ושפגישה טיפולית כרוכה בעבודה רגשית. המוח והנפש ימשיכו לעבוד גם בין הפגישות, כך ששווה להיות מודע לתהליך ולעקוב אחריו. ניתן ורצוי להביא תובנות אילו לפגישה הבאה.
(4) הגיל, הסוג ומשך הארועיים אשר האדם חווה—האם מדובר בארוע טראומטי יחיד, ארוע מתמשך או שילוב של ארועים שונים, באיזה גיל ארעו, ואיזה משאבים היו לרשות המטופל באותה עת.
סוג הארוע עשוי להכתיב את שיטת העבודה, וזאת בהתאם להבנה הדינמית המתהווה של תהליכים נפשיים וגופניים רלוונטים אצל המטופל/ת, ושל מה ידרש על מנת להטות את הכף ולהוביל את הגוף-נפש לכיוון של רפוי.
(5) מעבר לנוכחות המטפל כאדם נוכח וקשוב לצרכיו הרגשיים המשתנים של המטופל, חשובה גם הכשרתו המקצועית, כולל התמחות ספציפית בטיפול בטראומה והנסיון שצבר. אילו ינחו את הבנתו את המצב ואת בחירת שיטות הטיפול מתוך ארגז הכלים אשר לרשותו ואת התאמתן לעבודה עם המטופל הייחודי העומד מולו. כל טיפול הוא שונה והתוכנית הטיפולית אשר נתפרת ביחד ע״י שני הפרטנרים, מטפל-מטופל, היא ייחודית.
כיצד נוכל להתגונן מפני תגובה פוסט-טראומטית, שהרי מערכת העצבים שלנו תרצה להיאחז בה כאשר ניצבת מול איום?
אין תרופת פלא אשר תחסן אותנו רגשית, אחת ולתמיד, וכולנו פגיעים במידה זו או אחרת בפני חוויות וארועים שונים במהלך החיים.
יחד עם זאת, כמו ספורטאי אשר מתאמן במשך השנה ומכין עצמו לקראת תחרות מסוימת, או סופר המאמן את ״שריר הכתיבה״ וכותב מדי יום, גם כשלא נחתה עליו המוזה, ניתן לפתח ולבנות את החוסן הפנימי שלנו, צעד אחרי צעד, באופן מכוון ומודע.
כדי לדאוג למאגר עשיר של חוויות טובות שתאזן את מכלול החוויות שלנו, כולל הפחות טובות, כדאי לפתח מודעות גופנית לכל אותן חוויות אשר מעניקות לנו הרגשה טובה, הרגשה של רוגע, בטחון, נחת ורווחה. ניתן ללמוד לשים לב לתחושות הגוף המתעוררות בנו כשאנו חווים דבר טוב, ולו הקטן ביותר, ו-״לעגן״ משאבים אילו בגוף באמצעות תשומת הלב למה הם מעוררים בנו (ראה מאמר על משאבים.)
