מהי פסיכותרפיה?
ד"ר רות שידלו
״תהליך פסיכוטרפויטי מתייחס לסידרה של ארועים נפשיים אשר קשורים אחד לשני בתוך המטופל, המשכיות של כוחות פסיכיים (נפשיים) ופעולות אשר להם מטרה או אפקט מתקן.״ (גרינסון, 1967, תרגום שלי) [1].
כוחה של המילה
אזכורים לטיפול בסוגיות רגשיות או פסיכולוגיות, ניתן למצוא עוד בעת העתיקה.
היוונים הקדמונים נחשבים על-ידי היסטוריונים רבים לראשונים שזיהו סוגיות נפשיות כמצב רפואי, ולא רק כסימן לכוח מיסטי שלילי אשר חל על האדם. כאן יהיה המקום לציין שהמונח פסיכותרפיה נובע מן השפה היוונית דרך הלחם בין המילה ״פסיכו״ (נפש) ל-״תרפיה״ (טיפול).
בעוד שההבנה של היוונים הקדמונים באשר לאופיין של מחלות וסוגיות נפשיות לא תמיד הייתה נכונה, ומה גם שדרכי הטיפול לא בהכרח הועילו, הרי שהם אכן הכירו בערכו של טיפול ואף הדגישו כי עידוד ורבאלי הוא חלק בלתי נפרד מן המתכון לתרופה.
כתבים מצריים המתוארכים מעלה מ-3,500 שנים, הגדירו זאת היטב כשהם מזכירים את היכולת של 'ריפוי דרך מילים'.
אך מהי באמת כוחה של המילה? והאם ניתן להסתייע בה ללא כל עזרה חיצונית דוגמת תרופות? כאן המקום לציין שהפסיכותרפיה היא איננה שווה ערך לפסיכיאטריה (למרות שקיימים פסיכיאטרים רבים אשר הוכשרו במתן פסיכותרפיה). באם הפסיכותרפיסט חש כי איננו מסוגל עוד לסייע דרך שיחות בלבד, הרי שיניח את הקלפים על השולחן, ישתף את המטופל/ת בכך, ויתן את המלצותיו, לדוגמא, הצורך בהערכה תרופתית ע״י רופא/ה פסיכיאטר/ית. יהיו מקרים בהם דווקא השילוב של שיחות עם תרופות יקדם את תהליך ההחלמה מהמשבר הנוכחי.
המונח ״פסיכותרפיה״ מתייחס למגוון רחב של טיפולים פסיכולוגיים שיכולים לסייע בהתמודדות עם מצוקות נפשיות, סוגיות בבריאות הנפש ואתגרים רגשיים.
טיפול על-ידי פסיכותרפיסט, נועד לאפשר למטופל להכיר טוב יותר את רגשותיו ותחושותיו, לזהות מה מעורר אצלו תחושות חיוביות ומה גורם לו לחוש זועם, חרד או מדוכא, כולל תחושות שהיו ממש מתחת לרדאר וכלל לא זכו לתשומת לב. לרוב ניתן יהיה לזהות דפוסים שחוזרים על עצמם (כמו, ״אסור לי לעשות גלים או לעורר תשומת לב,״ או ״כשהבוס שלי מבקר אותי, בא לי לצועק עליו שיפסיק כבר!״).
ההנחה הרווחת בשיטות הפסיכותרפיה השונות היא שמה שהמטופל חווה בהווה הינו תולדה של ימים עברו – העבר צובע את ההווה. ניתן כמובן להתייחס לכך במונחים שונים, וזאת בהתאם לאוריינטציה התאורטית והכשרתו של המטפל. אך בשורה התחתונה, גם אם נשים לרגע בצד את נושא הטכניקה הטיפולית, ההבנה של מה שהיה קודם, ולו ״צעד אחד אחורה״, תעזור להבין את מה שקורה עכשיו—התנהגותית, מחשבתית, רגשית, תחושתית. הרי דברים לא קורים סתם, יש מעין. תמיד קיימת היסטוריה, רקע. צורת ההבנה של התרחשויות ה-״כאן ועכשיו״ לאור ארועי העבר, תוביל אופרטיבית למה שכדאי או צריך להשתנות, על מנת שהמטופל יחוש יותר טוב, ובבוא העת אכן ישתחרר מהסימפטומים בגינם פנה לטיפול. זה לא חייב לקחת חודשים או שנים. אם נדמה את התהליך הטיפולי למחרוזת, ניתן כל פעם להוסיף עוד חלק ועוד חלק, עוד חתיכת עבודה משמעותית.
כשהקשר ההדוק בין עבר להווה מתגלה ומובהר במהלך הטיפול, תובנה זו (אשר עוצמתית יותר כשהמטופל הוא זה שמגיע אליה בעצמו, בהנחיית המטפל) תלווה את המטופל ואולי אף תעזור לו בהתמודדויות עתידיות. אך חשוב להבין שתובנה כשלעצמה אינה מספקת על מנת לחולל שנוי, ושהמטופל יצטרך לערוך שנויים בצורת ההתיחסות שלו לדברים שונים, כולל ברמה התפקודית והמערכתית, אם במשפחה, זוגיות או עבודה, כולל בתפקידים הספציפיים שנוטה לקחת על עצמו (זה שקובע, השולט, המרצה, הקורבן וכו׳).
למיטב הבנתי, התובנה היא יעילה כשהיא מובילה ללמידה אדפטיבית חדשה, אשר לא רק שאיננה מפריעה להמשך ההתפתחות, אלא למעשה מקדמת אותה, ובסופו של דבר אף תתורגם להתנהגות.
פסיכותרפיה - טיפול לנפש האדם
מטרתם של הפסיכותרפיסטים היא לאפשר למטופלים להכיר את הרגשות החיוביים והשליליים כאחד (אשר לעתים באים יחד, בו זמנית); מה הם המצבים שבהם הם מרגישים טוב, ומה הם הטריגרים שגורמים להם לחוש רע.
ההכרה במכלול הכה מורכב של רגשות, רחשים וקשיים, מאפשרת התמודדות חדשה עם אירועי עבר שנצרבו ועודם נותנים את אותותיהם על ההווה.
כאמור, המונח ״פסיכותרפיה״ מתייחס למכלול של מגוון טיפולים, דרכים, שיטות ואסכולות. היא מסייעת למנעד מגוון של סוגיות רגשיות ומצוקות, לרבות חרדה, דיכאון, בושה, הערכה עצמית ירודה, טראומה, התמודדות עם התמכרויות, התמודדות עם כאבים כרוניים, ניהול כעסים, ועוד.
ועם זאת, המכנה המשותף הוא כי באמצעות דיאלוג ומערכת יחסים יחודיים הנרקמת בין המטפל למטופל, הפסיכותרפיה שמה לעצמה למטרה לאפשר גלוי חיבורים, עד כה יותר נסתרים מגלויים, בין עבר והווה, הגעה לתובנות ופרספקטיבות חדשות, פיתוח כלים להתגברות על חסמים פסיכולוגיים המפריעים בחיי היום יום ויתמכו בהתמודדות טובה יותר עם מועקות, פחדים וחוויות טראומטיות לא מעובדות למיניהן.
אך מיהו בעצם הפסיכותרפיסט?
במרבית המקרים, העוסקים בפסיכותרפיה יהיו פסיכולוגים קליניים וכן פסיכולוגים מתחומים נוספים, עובדים סוציאליים ואף פסיכיאטרים אשר להם הכשרה מוכרת בפסיכותרפיה. נוסיף גם מטפלים זוגיים ומשפחתיים מוסמכים.
בחיפושכם אחר טיפולי פסיכותרפיה, אל תירתעו מלעבוד מול מי שאיננו פסיכולוג בהכשרתו, אך בהחלט תתעכבו ובדקו באם הכשרתו ותחומי המומחיות של אותו מטפל יאפשרו לכם לקבל מזור לכאבכם הפנימי. היו סמוכים ובטוחים שאם הפסיכותרפיסט עצמו יחוש שאיננו בקיא מספיק בסוגיה עמה אתם מתמודדים, הוא יידע להמליץ על קולגה או על סוג ההתמחות הנכון. למשל, לא כל מטפל/ת מתמחה בתחום הפרעות אכילה או בתחום של תאונות דרכים.
גישות מקובלות בפסיכותרפיה
אם ניגש אל הפסיכותרפיה בכללותה כטיפול נפשי, הרי שנמצא אינספור גישות, תיאוריות ואסכולות שנועדו כולן ככולן לסייע למטופל. ועם זאת, ישנן מספר גישות שנהוגות יותר כיום. אלו כוללות טיפול דינמי או פסיכואנליטי, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עם מטפל שהוכשר ספציפית בתחום בריאות הנפש (כמו פסיכולוג שהתמחה ב-CBT), טיפול על פי שיטת ה-EMDR, וטיפול אנטגרטיבי או הוליסטי, הכולל שיטות שונות של טיפול גוף-נפש, כמו למשל, SE.
תחום אשר תופס תאוצה לאחרונה אך איננו ממש במיינסטרים ועל כן אולי פחות מוכר, הינו תחום ה-Energy Psychology, אשר חובק בתוכו שיטות שונות, כולל שיטה שנחקרה לא מעט, שיטת ה-EFT Emotional Freedom Technique שפותחה ע״י Dawson Church.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT
טיפול קוגניטיבי התנהגותי (Cognitive Behavioral Therapy) הוא שיח שמתקיים בין המטפל למטופל שמטרתו היא להנחותו לשינויים מנטלים והתנהגותיים. השינויים בתגובות ובפרשנויות אשר המטופל יתן למאורעות והתרחשויות שונות יאפשרו שנוי בהרגשה. כל אלה יבואו לידי בטוי בהתנהגות עצמה.
המטרה העיקרית היא להעניק למטופל פרספקטיבות חדשות ולהחליף את ההתנהגויות הלא רצויות בחלופות מועילות יותר. המציאות היא איננה ישות אוביקטיבית חקוקה בסלע, אלא משקפת את האופן שבו אנו רואים אותה מבעד למשקפים אותם אנו מרכיבים.
התפיסה של הטיפול הקוגניטיבי מבוססת על כך שמה שאנו חושבים, משפיע על תחושותינו. דוגמא לכך ניתן למצוא בטיפול הנועד להתמודדות עם דיכאון. דיכאון הוא מצב שעלול לנבוע מתוך מחשבות ומערכת אמונות שליליות לגבי העצמי ולגבי העולם, אמונות שאינן מבוססות על עובדות. המטופל לומד לזהות מחשבות שליליות מוגזמות ומוחלטות באופיין, כגון, "אני חסר/ת תועלת" או "רק לי זה קורה", מחשבות אשר עלולות להגביר את תחושת הדיכאון. הפחתה של דיבור עצמי שלילי ושינוי הפרספקטיבה של המטופל על חייו, יכולים להועיל רבות ולהשפיע באופן משמעותי על איכות חייו.
טיפול דינמי
גישה זו שואפת לשנות רגשות, מחשבות והתנהגויות בעיתיות באמצעות הכרות עם המשמעויות והמוטיבציות הלא מודעות אשר צובעות אותם. טיפול דינמי בעל אוריינטציה פסיכואנליטית מאופיין על יד קשר עבודה קרוב בין המטפל/ת והמטופל/ת, במיוחד אם נפגשים מספר פעמים בשבוע, כמו שמתרחש בפסיכואנליזה. המטופל לומד על עצמו לא רק דרך ניתוח חלומות והתחקות אחר ההגיון הפנימי והלא תמיד מודע של התהליך האסוציאטיבי הספונטני אשר עולה בשעה, אליו המטפל מתייחס כשסבור שמתאים, כי אם גם באמצעות הקשר הרגשי המתהווה אצלו כלפי המטפל. העברה (transference) זו חשובה משום שכוללת בתוכה עמדות ורגשות אשר למעשה מהוות חזרה לתגובות אשר במקור, התיחסו לאנשים המשמעותיים של הילדות.
העברה זו נחשבת לאחד המנגנונים החשובים של אדפטציה (הסתגלות), שהרי היא מאפשרת לנו לחוש מוכרות עם אנשים ומצבים לא מוכרים [2]. לעתים, במקום משיכה למוכר, מתעוררת מעין ״התנגדות״ לטיפול או למטפל, וגם ממנה, כשמנוהלת נכון בטיפול, אפשר ללמוד רבות על קשרים עברו.
כפי שמשתמע מהנ״ל, בנוסף להכלה הרגשית אשר המטפל מעניק, הוא ממלא פונקציה אינטרפרטטיבית ובכך עוזר למטופל להגיע לתובנות שונות לגבי עצמו, כולל לגבי ההעברה השלילית, ככל שמתעוררת. התקווה היא שההכרות מקרוב עם דפוסי התגובה האופיינים לו, תסייע למטופל בקשרים המשמעותיים הנוכחיים בחייו, אשר גם שם, מן הסתם מתרחשת חזרתיות של קשרים קודמים.
בטיפול ניתן לפעמים לזהות חלק מהסיבות ההתפתחותיות השורשיות אשר סללו את הדרך להתנהגויות, "המסורות" והתפיסות אשר מאפיינות את המטופל כיום.
כך לדוגמה, התנהגויות של מטופל מסוים יכולות להתבסס על חוויות מטלטלות שאירעו בתא המשפחתי בילדותו המוקדמת. לרוב חוויות קדומות אילו משפיעות גם על רגשותיו, התנהגותו, תפיסותיו ותחושותיו בהווה. לצורך הדגמה, ניקח ילד אשר גדל עם הורה לא עקבי או לא זמין. סביר שאותו ילד יהיה חרד האם האחר אכן זמין עבורו, כפי שהיה מייחל לעצמו, יחשוש שמא לא יוכל להכיל אותו רגשית (״קשה להכיל את העוצמות שלי.״). אולי לא ניתן כלל למלא את צרכיו הבין אישיים או שהאחר ישתלט עליו? באופן לא מודע, התקשרות אמביוולנטית (ambivalent attachment) זו תהווה מודל לקשריו הבוגרים של המטופל, משום שזה מה שהוא מכיר. כאשר חששות אלו עולים בטיפול ביחס לקשר שנוצר עם המטפל, ניתן להיעזר בכך על מנת לקדם עבודה התפתחותית חשובה.
בד בבד עם הרחבת המודעות העצמית, המטופל יפתח הבנה עמוקה יותר כיצד אירועי העבר (כולל כאלה שצפו במהלך הטיפול, אם בחלום, אסוציאציות או בקשר הטיפולי עצמו) למעשה ממשיכים להשפיע על ההווה. בעקבות רכישת תובנות אלו ויכולתו הנרכשת לפתור קונפליקטים פנימיים (אשר לרוב, היו מודעים במידה חלקית בתחילת הטיפול), התקוה היא שהמטופל יוכל לחתור לעתיד מספק יותר, העומד יותר בקנה אחד עם שאיפותיו.
EMDR
טיפול מובנה וממוקד יותר מאשר הטיפול הדינמי הרגיל (קיימת גם גירסא יותר ממוקדת), הינו שיטת הטיפול EMDR.
שיטה זו פותחה כטיפול לאנשים המתמודדים עם טראומה נפשית והורחבה לשימוש עם מכלול רב של מצבים. טכניקה ייחודית זו מבוססת על שילוב של גרייה דו-צדדית של המוח (alternate bilateral stimulation), לרוב באמצעות תנועות העיניים, עם טכניקה המאפשרת עיבוד מחדש של חוויות וזכרונות טראומטיות אשר נותרו אצורות בגוף-נפש. תהליך העיבוד כולל אספקטים דינמיים משמעותיים (אסוציאציה חופשית במהלך העיבוד), אך בניגוד לטיפול פסיכואנליטי, המטפל אינו עוסק באינטרפרטציה. אין כל נסיון לפרש את החומר העולה אסוציאטיבית במהלך העיבוד עצמו וניתוח העברה אינו חלק מטיפול EMDR פרופר. במהלך העיבוד לעתים יש צורך להתערב באמצעות דיאלוג סוקרטי המשלב טכניקה של מה שמכונה ”cognitive interweaves.“ המטרה היא לעזור למטופל להגיע לתובנות בעצמו (״היו צריכים לשמור עלי.״).
בעקבות כל שלבי עבודת ה-EMDR, הזכרונות שזכו לתשומת לב (target memories) ועובדו יוכלו כעת, להיות מאופסנות בצורה אדפטיבית יותר, לאחר שעברו מעין update (״הייתי רק ילד״). במילים אחרות, אם קודם, היו זכרונות לא מעובדים אשר נותרו מבוצרות ומבודדות (encapsulated) ללא תקשורת או אפשרות עידכון בעזרת רשתות זכרון נוספות, כעת קיים עידכון מחדש המאפשר מעין reset.
אז מה… המטפל/ת פשוט מקשיב?
פסיכותרפיה, שמכונה לא אחת כ-”טיפול בדיבור״, מעוררת לעתים ספקות ותהיות מצד המטופלים. האם שיחה קולחת תהא יעילה יותר מתרופה או אולי טיפול אלטרנטיבי כמו מדיטציה?
יצוין כי לעתים שילוב בין טיפול פסיכותרפי לבין טיפול תרופתי, אכן יכול לסייע. אך שאיפתו של הפסיכותרפיסט ולרוב של שאר אנשי מקצועות בריאות הנפש היא למנוע או להפחית את הצורך בתרופות, ולסייע בהקניית הכלים הנכונים שיאפשרו למטופל להתחבר למשאבים הפנימיים והחיצוניים הדרושים עבור וויסות עצמי יעיל והתמודדות טובה יותר עם מצבים מאתגרים. יחד עם זאת, כאמור, במקרים רבים, השילוב בין טיפול תרופתי (משאב חיצוני) בלווי שיחות הינו שילוב מנצח.
כדי להשיג את המטרה ועל מנת שהתובנות והכלים שיוקנו אכן יהיו אפקטיביים, טיפול פסיכותרפי עשוי להצריך תהליך ארוך של היכרות בין המטפל/ת למטופל/ת, במיוחד אם הוא איננו מוגדר כממוקד וקצר מועד מלכתחילה.
דרך דיאלוג אמיתי המאפשר לגעת במילים בחוויות יומיומיות ולעתים גם בחלומות ובאסוציאציות שהמטופל מעלה ביחס אליהם, עבודת הצוות של מטפל-מטופל תעסוק בחיפוש ובהבנת המשמעויות הטמונות באסוציאציות וברגשות שעולים, בסאב-טקסט. לעתים ניתן אף לזהות מה הם הטריגרים החמקמקים אשר מעוררים או מגבירים סימפטומים שונים, כמו חרדה, דכאון, כאב כרוני ועוד.
שיחה קולחת על אירוע מן ההווה יכולה לייצר סקרנות באשר לתפיסת ההווה. האם זוהי תפיסה מושרשת (כמו דפוס)? ואם כן, מה הוביל אליה? באם מפריעה, כיצד ניתן לנטרל או לפרק אותה?
יתרונותיה של הפסיכותרפיה
חשוב לציין שהתועלת או היתרונות שנובעים מטיפול פסיכותרפי, עשויים להשתנות בין המטופלים. הרבה תלוי עד כמה קיימת מוטיבציה לשנוי ועד כמה המטופל בעצם בשל לטיפול. אותו מטופל יפיק תועלת שונה מטיפול בנקודות זמן שונים. כמו כן, במידה רבה השגיו קשורים גם לסוג הטיפול אליו פנה ולקשר הייחודי שיווצר עם המטפל/ת (״לא התחברתי למטפל הקודם שלי, לא היתה ביננו כימיה.״ או ״היתה לי מטפלת נהדרת. זה מוזר לבוא למישהו חדש שאני לא מכירה.״).
ועם זאת, אם נתבקש לבחון זאת בצורה כללית יותר, נוכל לציין את ההיבטים החיוביים הבאים:
- מישהו לדבר איתו – בסופו של יום, פורקן דרך דיאלוג עם מישהו קשוב ומכיל הוא דרך יעילה להביא למזור נפשי.
- פרספקטיבה – נוכחותו של אדם אחר, וכל שכן גורם שנתפס על-ידנו כנייטרלי ובר-סמכא, יכול לסייע במציאת דרך הסתכלות חדשה ובמציאת פתרונות לדברים שמציקים לנו, אם נקודתית ואם באופן מתמשך.
- חקר עצמי – דרך שיחה שלעתים איננה מתקיימת עם חבר קרוב או מכר עקב מבוכה, בושה או אפילו אי-מודעות לתחושה הקיימת – יכולה לסייע רבות בהבנה טובה יותר של העצמי, של מטרותיו, ערכיו ומיומנויותיו של האדם.
- שיחות מתאימות לקשת רחבה של אנשים (אך לא לכולם) – המטופל איננו מוכרח לעבור חוויה מטלטלת או לחוש מצוקה נפשית עצומה, כדי לקצור יתרונות מטיפול. אך חשוב שתהיה לו (או לה) מוטיבציה אמיתית להכיר עצמו יותר לעומק וכן, מצוקה מספקת על מנת שישקיע בעצמו בצורה זו. גם מטופלים 'נורמטיביים לחלוטין', יופתעו לגלות מערכת שלמה של תפיסות עולם, מנעד רגשי, אמונות, הרגלים ומסורות המערימים קשיים ומהמורות.
אודות כותבת המאמר
ד"ר רות שידלו,
פסיכולוגית קלינית, מספר רישיון מומחה: 1941
התמחות בטיפולי SE ו-EMDR.
הטיפולים מתאימים למבוגרים המוכנים להשקיע בעצמם על מנת לעבוד על הקשיים והסימפטומים המביאים אותם לטיפול, במטרה לפתור אותם או להתמודד איתם בצורה מספקת יותר. חשוב להבין שאין פתרונות קסם ודרושה מחוייבות לתהליך הטיפולי, גם כשאולי לא הכי מתחשק להגיע לפגישה או פתאם חשים שאין על מה לדבר. כדי להגיע לתוצאות המיוחלות, תדרש עבודה משמעותית ולעתים קשה, בפגישה ומחוצה לה.
יהיו כמובן מקרים (למשל, מטופלים עם נטיות אובדניות) אשר יתאימו יותר למסגרת טיפולית רחבה יותר, כמו מרפאה קהילתית רב תחומית, הפתוחה מדי יום ביומו וערוכה לתת מענה לצרכים משתנים בזמן משבר.
הגישה הטיפולית שלי ניזונה מעקרונות שתי שיטות טיפול פסיכולוגי מבוסס-ראיות— טיפול דינמי ו- Eye Movement Desensitization Reprocessing – EMDR. בנוסף, אני נעזרת ב- Somatic Experiencing SE, שיטת טיפול גוף-נפש (״חוויה הסומטית.״)
התוכנית הטיפולית המוצעת ניבנית בשיתוף עם המטופל/ת בהתאם לצרכיו (או צרכיה) ובהתחשב בהעדפותיהם—לא כל שיטת טיפול מתאימה לכל אחד ואחת.
שפות—עברית, אנגלית, פורטוגזית, ספרדית.
1. Greenson, R. (1967). The Technique and Practice of Psychoanalysis, Vol. I. New York: IUP.
2. Solan (2015). The Enigma of Childhood. London: Karnac.
