הפרעות שינה
לשינה תפקיד חשוב בחיינו. היא משפיעה על הבריאות שלנו והכרחית עבור תחושת הרווחה הפיזית והנפשית שלנו כאחת.
בין היתר, הפרעות שינה יכולים להוביל לישנוניות, עייפות, קשיי קשב וריכוז, סף תסכול נמוך, עצבנות ואיריטביליות, וירידה בתפקוד.
השינה מאפשרת לגוף שלנו לתקן את עצמו במהלך הלילה, ולייצר ציטוקינים, חלבון אשר מזהה דלקת ובכך מוביל לתגובה אימונולוגית.
מחסור בשינה עלול להשפיע לרעה על תפקוד לבבי ועל מערכות נוספות, כולל המערכת החיסונית. הוא משפיע על סכרת, השמנת יתר, ועל האופן שבו הגוף מגיב לחיסונים, כמו חיסון נגד שפעת.
למרות שכל אחד מאיתנו זקוק לכמות שונה של שינה, מבוגרים לרוב זקוקים ל-7-8 שעות בלילה, על מנת לחוש רעננים וערניים. כשלא ניתן לישון כנ״ל, תנומה קלה של 20-30 דקות יכולה לעזור לצמצם פערים. גורמים המשפיעים על כמות השינה אליה אנו זקוקים כוללים מין, גיל וכמה ישנו עד כה.
הפרעות שינה ראשוניות הן הפרעות שינה אשר לא מיוחסות להפרעה מנטלית אחרת (כמו הפרעה במצב רוח או חרדה), למצב רפואי או לחומר (תרופה, אחר) שנמצא עתה בשימוש או שכזה שהפסקנו לקחת לאחרונה. נראה שהפרעות שינה ראשוניות קשורות לגורמים אינדיבידואלים (אנדוגנים) במכניזמים מחוללי שינה-ערות או תזמון (timing), אשר לעתים אף מושפעים מגורמי התנייה. [1]
ניתן לחלק הפרעות שינה ראשוניות לשתי קטגוריות: אחת המאופיינת על ידי הכמות, איכות או תזמון השינה (״dyssomnias״); השנייה היא קטגוריה המאופיינת על ידי התנהגות חריגה או ארועים פיזיולוגים המתרחשים בזמן השינה, שלבי השינה או המעבר בין שינה לערות (״parasomnias״).
הפרעות שינה עלולות לפגוע בתפקוד היומיומי ובאיכות החיים, ועל-כן רצוי לטפל בהן.
שלבי שינה
השינה מתייחסת למעברים בין שלשה מצבים: עירנות, שנת (REM Rapid Eye (Movements, הקשורה לחלימה, ושינה שהיא לא REM.
במהלך שנת REM, הפעילות החשמלית של המוח, כפי שנמדדת על ידי ה-EEG, דומה לזו הנצפית בערות. אך למרות שהנוירונים (תאי עצב) פועלים בצורה דומה, יש שיתוק זמני של השרירים.
בהפרעות שינה מסוימות, כמו נרקולפסיה (אשר תתואר בהמשך), חל טשטוש באבחנות בין שלשת המצבים הנכללים בשינה.
הגוף של רוב החולמים חלומות שהינם מוגדרים וחיים (vivid) נשאר ללא תנועה, למרות שתוכן החלום כולל תנועה. אנשים הסובלים מ-REM Sleep Behavior Disorder (RBD) מזיזים את הגפיים במיטה, מדברים או אפילו מתהלכים מתוך שינה, ללא מודעות שהם בעצם חולמים — הם חווים רק את התחושות של מה שמתרחש בחלום עצמו.
הפרעות שינה - ערות
אינסומניה – קושי להירדם או לישון במהלך הלילה.
בין היתר, אינסומניה עשויה להיות קשורה לדיכאון, חרדה, רפלוקס, כאב כרוני או תפקודי בלוטת התריס.
אינסומניה ראשונית – מאופיינת על ידי הקושי להירדם או לשמר את השינה, לדוגמא התעוררות מדי פעם במהלך שינה מקוטעת, במשך חודש או יותר. לעתים האדם מתלונן שהשינה לא רעננה אותו. הדבר עלול להוביל למצוקה משמעותית או לירידה בתפקוד (בתחום החברתי, תעסוקתי, או אחר). לצורך אבחון של אינסומניה ראשונית, לא ניתן לייחס את האינסומניה להפרעת שינה אחרת, לשימוש או הפסקתו של חומר מסוים/תרופה, או למצב רפואי כלשהו.
תתכן עוררות פיזיולוגית או פסיכולוגית בלילה, ו/או תחושת מצוקה ביחס לקושי להירדם ולישון.
אינסומניה כרונית עשויה להוביל לירידה בתחושת הרווחה במהלך היום, כמו ירידה במצב רוח או במוטיבציה לעשות דברים, עייפות ואנרגיה פחותה, ירידה בקשר וריכוז.
ישנוניות יתר (Hypersomnolence) – כאן מדובר בישנוניות יתר במשך כחודש לכל הפחות, שמשתקפת בשינה מרובה במהלך הלילה או היום. לא ניתן לייחס זאת להפרעת שינה אחרת או להפרעה נפשית או למצב רפואי.
נרקולפסיה (Narcolepsy) – ישנוניות חוזרת שלא ניתן לעמוד בפניה במהלך היום, הכוללת הירדמות. לצורך אבחנתו, על מצב זה להימשך לפחות 3 חודשים מדי יום ביומו, ולהוביל למצוקה משמעותית ו/או ירידה תפקודית. בדיקות שינה יראו חדירה של אלמנטים של שנת REM אל תוך תקופת המעבר בין שינה וערות. [2]
בנוסף לישנוניות, אנשים עם נרקולפסיה עלולים לחוות (1) ״אפיזודות פתאומיות, דו צדדיות והפיכות של אבדן טונוס שרירים, אשר נמשכות שניות עד דקות ויתכן שמופעיות בעקבות רגשות חזקים", או (2) חדירות נישנות וחוזרות של אלמנטים של שנת REM המופיעים כ-״שיתוק של שרירים רצוניים או הלוצינציות דמות חלום״. [3]
הפרעות שינה הקשורות לנשימה
המאפיין הפרעות אלה הוא הפרעת שינה אשר מובילה לשינה מרובה או אינסומניה, מצבים המיוחסים לחריגות באיוורור (ventilation) במהלך השינה. תסמינים אלה לא משקפים הפרעה נפשית, נובעים באופן ישיר מהשפעת תרופות/חמרים אחרים או מצב רפואי עם תסמיני שינה דרך מכניזם אחר, ולא נשימה חריגה.
הפרעות אלה מאובחנות לאחר תלונות לגבי שינת יתר. במהלך הלילה, לעתים ישנן התעוררויות מרובות, כשהאדם מנסה לנשום באופן רגיל.
הישנוניות בולטת במיוחד במצבים נינוחים, כמו צפייה בטלוויזיה, קריאת ספר, יציאה לקולנוע או קונצרט. האדם אף עשוי להתגאות בכך שיכול להירדם בכל מקום. יתכנו תנומות לא מרעננות ויתכן אף כאב ראש עמום. במקרים מסוימים, אנשים נרדמים תוך כדי שיחה, אכילה, הליכה ואפילו נהיגה.
Obstructive Sleep Apnea Hypopnea – אפניאה חסימתית במהלך שינה
קיימת הערכה שמצב זה מופיע אצל כ-10%—1% מכלל האוכלוסייה הבוגרת, במיוחד בקרב אנשים מבוגרים. קיימת נטייה משפחתית לכך, אך זה עלול לקחת שנים עד אשר תאובחן. למרות שירידה במשקל עשויה להועיל, מדובר במצב פרוגרסיבי וללא מעקב מתאים, אף מסוכן.
Central Sleep Apnea – אפניאה מרכזית בשינה
ניהול הגורמים או שורשים של הבעיה עשוי להוביל לשיפור, במצב כרוני ופרוגרסיבי זה.
Sleep-Related Hypoventilation – תת ונטילציה הקשורה לשינה
הפרעת שינה זו הינה הפרעה שקשורה לנשימה, והיא קוטעת את מהלך השינה. הנשימה מוגבלת, דבר הגורם לרמות נמוכות של חמצן ולרמות גבוהות של דו-תחמוצת הפחמן בדם.
גורמים שכיחים כוללים: מחלת ריאות חסימתית כרונית, אמפסימה וברונכיט, פגמים במבנה קיר החזה, ירידה מרכזית ונשימתית כתוצאה מאלכוהול, נרקוטיקה וחומרים אחרים, השמנת יתר, הפרעות נוירומוסקולריות.
ניתן לטפל בכך על ידי ירידה במשקל, טיפול חמצן על מנת לתמוך בנשימה, תרופות שונות, מכשיר השומר על נתיבי אויר פתוחים בזמן השינה, או פעולה כירורגית.
Circadian rhythms - קצב סירקדי
המונח קצב סירקדי מתייחס לשעון פנימי העובד על סייקל של כ-24 שעות ומושפע מאור וחושך. המוח מתעורר עם אור, החושך משחרר מלטונין. על מנת לשמור על תפקוד תקין של הריתמוס הסירקדי ולהימנע מאינסומניה, חשוב לשמור על דפוסי שינה קבועים.
אצל גברים הסייקל מעט ארוך יותר והדבר מאפשר לגברים להיות פחות עייפים בלילה. גברים סובלים יותר מחסך שינה אך מתאוששים מכך מהר יותר. לעומת זאת, נשים נוטות להתעורר מוקדם יותר. נשים העובדות בלילה עשויות לחוות ירידה באנרגיה ובערנות כי הריתמוס שלהן מהיר יותר. לכך השלכות לגבי מידת הפגיעות בפני פציעה במשמרות לילה.
כדי לשמור על הקצב הסירקדי, חשוב להיחשף לאור יום במהלך היום ולהימנע מאורות חזקים בלילה.
ישנן תרופות אשר מייצבות את הריתמוס הסירקדי, אך הן עלולות להיות באינטראקציה שלילית עם תרופות אחרות (כמו נוגדי דכאון), כך שחייבים לווי רפואי צמוד.
הפרעת שינה של ריתמוס סירקדי – Circadian Rhythm Sleep Disorder
המאפיין העיקרי של הפרעה זו הינו חוסר הלימה בין המעגל של שינה-ערנות של האדם, לבין דרישות חיצוניות ביחס לתזמון ומשך השינה (למשל, עבודה). בניגוד להפרעות שינה ראשוניות אחרות, כאן הבעיה אינה מתכתבת ישירות ביחס למכניזמים המייצרים שינה וערנות לכשעצמם. לאור חוסר ההתאמה הסירקדית, האינסומניה והישנוניות המוגזמת אינן תואמות את הצורך של האדם לתפקד בזמנים מסוימים, כך שנוצרת ירידה בתפקוד התעסוקתי או החברתי, כמו גם מצוקה סובייקטיבית.
אנשים עם הפרעת שינה של קצב סירקדי לא תמיד פונים לטיפול, והתסמינים שלהם אינם חמורים מספיק בכדי להצדיק אבחנה שכזו.
סוגים שונים של הפרעה זו כוללים:
פאזת שינה מעוכבת, ג׳ט לג, הפרעת עבודת משמרות, וסוג לא ספציפי.
פאזת שינה מעוכבת
האדם ״נעול״ אל תוך השעות הקטנות של הלילה ואינו יכול להזיז את השינה ללוח זמנים מוקדם יותר. יתכן שלא יתעורר כלל בשעות מקובלות חברתית, גם אם נעזר במספר שעונים מעוררים. יהיו אנשים אשר יישארו עם חסך שינה, משום שלא ישנים מספיק במהלך השבוע.
Parasomnias - פרה-סומניאס
מדובר בקבוצת הפרעות שינה הכוללות ארועים או חוויות לא רצויים המתרחשים במהלך ההירדמות, השינה או ההתעוררות. חלקם קשורות לשנת ראם. פרה-סומניאס יכולות לכלול תנועות חריגות, התנהגויות, רגשות, תפיסות (פרספציות) או חלומות.
הליכה מתוך שינה
הליכה מתוך שינה לרוב מתרחשת בשליש הראשון של אפיזודת השינה העיקרית. לאדם מבט ריק, הוא פחות מגיב לאחרים וקשה להעיר אותו. קיימת אמנזיה (שכחה) לגבי אירוע ההליכה מתוך שינה. לאחר תקופה קצרה של חוסר אוריינטציה ובלבול, האדם מתעשת ומתפקד כרגיל. יחד עם זאת, עלולה להיווצר מצוקה ופגיעה בתפקוד, כמו גם צמצום פעילויות שונות, כמו קמפינג. כמו כל הפרעת שינה, חשוב לשלול השפעה ישירה של חומרים/תרופות ברמה הפיזיולוגית, וכן מצב רפואי כללי.
סיוטים ופחדי לילה (אימה)
סיוט או חלום בלהות לרוב מופיע כחלום המאופיין על ידי תוכן מטלטל אשר מעורר חרדה או אפילו פחד עוצמתי/בהלה. הוא יכול לכלול תחושת סכנה פיזית שעומדת להתרחש, כמו מרדף, תקיפה או פציעה. לעתים עולה הרגשה של כישלון אישי, המלווה מבוכה.
סיוטים יכולים להופיע במהלך שנת ראם. לאחר התעוררות מסיוט שכזה קשה להירדם שוב, וזאת משום שביום שלמחר, התמונות המפחידות עלולות להמשיך ללוות אותנו ולהשפיע על מצב הרוח וההתנהגות.
מנגד, פחדי לילה נוטים להופיע מוקדם יותר, בשינה שאיננה שנת ראם. ישנה התעוררות פתאומית משינה והאדם עלול לצועק או להתהלך מתוך שינה. ישנם ביטויים של עוררות אוטונומית (דפיקות לב, נשימה מהירה, עור סמוק, הזעה, אישונים מורחבים, טונוס שרירים מוגבר) והתנהגותיים של פחד, לפני שהאדם נרגע מספיק על מנת לחזור לישון. במשך האפיזודה, קשה להרגיע או להעיר אותו. לאחריו, יישאר זיכרון מעורפל, עם פרגמנטים חלקיים של החלום, במקרה הטוב. אין את הסיפור/תרחיש שמאפיין סיוטי לילה.
הישנות אפיזודות כאלו עלול להוביל לאבחנה של הפרעת פחדי לילה. הדבר יהיה תלוי בעוצמתן, דרגת המצוקה והירידה התפקודית, וכן הפוטנציאל לפציעה עצמית/אחר.
אצל ילדים, פחדי לילה הם שכיחים, במיוחד בין הגילאים 4-8.
הפרעת פחדי לילה מתחילה בין 4-12 שנים, ולרוב מתמוססת באופן ספונטני במהלך ההתבגרות.
אצל מבוגרים, היא הכי שכיחה בין 20-30 שנים. לעתים יש דיווח על היסטוריה משפחתית של פחדי לילה או הליכה מתוך שינה.
חלומות מציקים כנ״ל לא בהכרח משפיעים על משך הזמן בכל שלב שינה או על מספר ההתעוררויות, אך יכולים להשפיע על זמן ההירדמות בלילה או על כיצד הגוף עובר משינה ״רגילה״ לשנת ראם. הדבר עשוי להשפיע על מידת הרעננות שנחוש ביום שלמחרת.
הפרעת התנהגות במהלך שנת ראם – (REM sleep behavior disorder RBD)
אנשים הסובלים מהפרעה זו מזיזים ידיים ורגליים, לעתים קמים ועושים פעילויות שונות, עשויים לדבר, לצעוק, לצרוח, לתת בוקס או להרביץ. הדבר מתגלה כאשר הם מסכנים את השותף למיטה, את עצמם או אדם אחר. ניתן לטפל בכך תרופתית. נראה שכחצי אחוז מהאוכלוסייה סובל מכך. [4] מומלץ על מעקב נוירולוגי שנתי.
יתכן קשר עם מחלת הפרקינסון, מחלה נוירולוגית פרוגרסיבית, המאופיינת על ידי רעידות, נוקשות, קושי באתחול תנועה, קושי עם יציבה והליכה. בהמשך, יתכנו אף שנויים הדרגתיים נוספים – אישיותיים וקוגניטיביים.
מחקר שנערך על חיות הדגים כיצד ישנו קשר בין פגיעה בגזע המוח לבין הפרעת התנהגות של שנת ראם. לדוגמא, חתולים הקמירו את גבם, חשפו את שיניהם ללא סיבה ניכרת לעין, והשמיעו קולות של צפצוף. ה- EEGs שלהם נותרו בטווח הנורמה.
(Restless leg syndrome RLS) – סינדרום הרגל חסרת המנוחה
הפרעת תנועה בשינה, הגורמת לדחף להזיז את הרגלים כשמנסים להירדם.
הפרעת שינה בעקבות שימוש – Substance/Medication-Induced Sleep Disorder
מדובר בהפרעת שינה בעקבות שימוש בתרופות או חומרים אחרים (או הפסקתם לאחרונה.)
פארה-סומניאס אחרות
קיימות עוד הפרעות, לרוב לא ספציפיו, וקצרה היריעה מלהרחיב עליהן כאן.
חלומות ובעיות שינה
כולנו חולמים כשעתיים בלילה, גם כשאין אנו זוכרים את חלומותינו. הם יכולים להופיע בכל שלב ושלב במהלך השינה, אם כי הם הכי בולטים במהלך שנת REM. ניתן להשאיר מחברת ליד המיטה לצורך תיעוד חלומות. ניתן מאוחר יותר לעבור עליהם ו/או להביא אותם לטיפול, וזאת כדי לעבוד עליהם ואולי ללמוד מהם חדש על עצמנו.
כיצד נדע אם מצב רוחנו משפיע על השינה שלנו?
הפרעות שינה ומצב רוח משפיעים אחד על השני – קשה לומר מה קדם למה, קצת כמו שאילת הביצה ותרנגולת.
הטיפים הבאים עשויים להפנות אותך לכיוון הנכון—
- האם יש לך מחשבות מטרידות, עם נוכחות מתמדת, מהבוקר עד הלילה?
- האם אתה חש עייף במהלך היום, גם אחרי שנת לילה טובה? לעתים רגשות של דכדוך וחרדה מפריעים לשינה, גורמים לשינה קלה יותר או להתעוררות מוקדמת.
- האם יש לך חלומות ״רעים״ (עם מטענים שליליים, מפחידים, מסוייטים)?
אולי תרצה לשוחח עם הרופא/ה המטפל/ת שלך לגבי טיפול בחרדה, מצב רוח מדוכדך או דכאון. בנוסף לפעילות ספורטיבית קבועה, לדוגמא הליכה, אשר מורידה את רמת הדחק באופן כימי ואף משחררת אנדורפינים במוח, משפרי מצב הרוח ונוגדי הכאב הטבעיים בגוף. בנוסף, שווה לשקול פסיכותרפיה. לעתים שילוב של פסיכותרפיה עם טיפול תרופתי הינו שילוב מנצח.
שינה ובעיות בבלוטת התריס
בלוטת התריס הינה בלוטה קטנה אשר אחראית על וויסות הורמון בלוטת התריס. בין היתר, הוא שומר על טמפרטורת הגוף ועוזר לאיברים השונים לפועל ביעילות. בדיקת דם יכולה להראות אם רמות הטירוקסין בדם הן בטווח הנורמה.
פעילות יתר של בלוטת התריס
כאשר בלוטת התריס מפרישה יותר מדי הורמונים, הדבר יזרז פעילויות שונות, כולל דופק מהיר, ונחוש מתוחים וחרדים. במצב זה, יהיה קשה להירגע מספיק על מנת להירדם. למרות שתחילה יש תחושה של אנרגיה, היא מתחלפת בעייפות.
תת פעילות של בלוטת התריס
כאשר בלוטת התריס בתת פעילות, לא נוצרים מספיק הורמונים. הדבר מעיט אותנו. לעתים ישנה תחושה ערפילית של חוסר בהירות ((fogginess, ותתכן תחושה מתמדת של עייפות.
מצבים אלה עלולים להפריע לשינה, ויש צורך במעקב רפואי ולעתים אף בטיפול מתאים.
בעיות שינה וכאב
אנשים הסובלים מכאב אקוטי או כרוני מדווחים לא אחת על קשיי שינה (משך ואיכות השינה). יתכן שידאגו שאינם ישנים מספיק ושזה יפגע בבריאות הכללית שלהם, וישאיר אותם יותר פגיעים בפני גורמים סביבתיים המשפיעים על השינה, כגון אור, רעש, טמפרטורה, מידת הנוחיות של המזרן. הם עשויים להתעורר לעתים יותר תכופות משום שהכאב חודר למעגל השינה שלהם.
כמה טיפים שימושיים לבעיות שינה
- השתמש/י בטכניקת הרפיה מדי יום, לפני השינה. (לדוגמא, נשימה מעגלית או נשימה בטנית עמוקה, הרפיה פרוגרסיבית).
- צמצמ/י או הפסק/י שימוש בקפאין (המצוי בקפה, תה שחור, משקעות מוגזים, כמו קולה.)
- צמצמ/י שתיית אלכוהול, במיוחד בלילה.
- נסו לצייר או לכתוב כבר בשעות הצהריים את החלום שהייתם שמחים לחלום במהלך הלילה. לפני השינה, הסתכלו על הציור/קראו את הטקסט. במקרה שתתעוררו בלילה מסיוט, היזכרו בחלום שזימנתם והסתכלו בציור/קראו את הטקסט.
- המנע/י מאורות חזקים וזמן מסך (טלויזיה, פלאפון, מחשב, קורא אלקטרוני) לפני השינה. מכשירים אלקטרונים אלה נותנים אור אשר מעורר את המוח ולא מקדם את השינה. עדיף, למשל, לקרוא ספר.
- המנע/י מפעילות ספורטיבית וארוחות כבדות לפני השינה. עדיף לשמור זאת למהלך היום. ארוחה קלה כשעה לפני השינה היא בסדר.
- נס/י לשמור על לוח זמנים קבוע ביחס להליכה למיטה ושינה, רצוי גם בסופ״ש. חוקרים ממליצים ללכת לישון בין 8-12 בלילה.
- למד/י לשחרר אנרגיה כלואה בגוף (תחושות פיזיות של מתח וכיווץ). ניתן להיעזר בטכניקות ״החוויה הסומטית״ – Somatic Experiencing) SE) מדי ערב.
- אמצ/י רוטינה נינוחה לפני השינה.
- אם אינך מצליח/ה לישון, עדיף לעבור לחדר אחר ולעשות משהו מרגיע עד שניתן לישון. עדיף לא לקשור את חדר השינה עם עבודה, מחשב או טלויזיה. מומחי שינה ממליצים שחדר השינה יישמר רק עבור שינה וקיום יחסי מין.
- אם את/ה מתקשה לישון, עשה/י לך יומן שינה, על מנת לתעד דפוסים אפשריים אשר משפיעים על שנתך. תוכל/י לעבור על זה עם אנשי מקצוע מתאימים.
עבור אנשים המתמודדים עם כאב כרוני: - פיזיותרפיה עשויה להקל על קשיי השינה שלכם.
- יתכן ותרצו להשתמש במשככי כאב ו/או כדורי שינה. כמובן שרצוי להתייעץ עם הרופא/ה שלכם ולתעד זאת ביומן כאב, אשר יכלול את הטריגר לכאב, משך הכאב ותאורו, וציון מה עזר לכם להרגיע אותו.
1. DSM-IV (1994), p. 551
2. DSM-IV (1994, p. 562)
3. שם
4. Mahowald & Schenck
